Die verschiedenen Abschnitte der Wi rbelsäule

In Abhängigkeit von der Höhe der Störung unterteilt man das HWS-Syndrom in: 

Oberes HW S-Synd rom: Die typischen Krankheitszeichen sind in der Literatur unterschiedlich dargestellt (Kügelgen et Hillemacher 1989, Kocher et al. 1980, Dahmen et al. 1985). Gemeinsames Merkmal sind ein Nacken- bzw.  WS-Schmerz mit Schme rz ausstrahlung nach oben in den Kopf, da sich die Störungen überwiegend auf die Ner venwurzel des 2. Halswirbels konzentrieren. Die Schmerzeinstrahlung in den Hinterkop f, teilweise auch bis zur Stirn region ziehend, führt häufig zur Diagnose eines zervikogenen oder vertebragenen (= ws-bedingten) Kopfschmerz es. 
Inwieweit die HW S-spezifische "Unkovertebralarthrose" bzw. Uncarthrose (= Erkrankung des „Halbgelenks“ zwischen zwei Wirbelkörpern) über eine Einengung der WS-Schlagader (A. vertebralis) im Foramen intervertebrale (= Zwischenwirbelloch) ein zervikozephales (= Hal s und Kop f betreffendes) Krankheitsbild verursachen kann, ist noch nicht endgültig geklärt. 

Mittleres HW S-Synd rom: Die typischen WS-Schmerzen treten im Bereich der Halswirbel 3, 4, 5 auf und strahlen in die Schulter blätter, auch bis über die Schulter aus. Beim radikulären Synd rom (= Krankheitszeichen infolge einer Ner venstörung, -schädigung) treten Störungen der Nervenfunktion in Form von herabgesetzter Empfindung und/oder Lähmungen von Schulterblattmuskeln (z.B. M. levator scapulae) auf. Ganz selten kommt es auch zu Zwerchfellähmung (Thoden 1987). Beim radikulären Synd rom der Ner venwurzel des 5. Halswirbels ist der M. biceps brachii betroffen. 

Unteres HW S-Synd rom: Da die Ner venwurzeln des 6. bis 8. Halswirbels und des 1. Brustwirbels betroffen sind, können diese Schmer zen bis in den Klein finger ausstrahlen. Meist wird dieser Schmerzzustand mit „Zervikobrachialgie" (Nacken-Schulter-Arm-Syndrom) bezeichnet, obwohl streng genommen das Zervikobrachialgiesyndrom mit einer radikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen infolge einer Nervenstörung, -schädigung) einhergeht (Debrunner 1988). 
Die pseudorad ikuläre (= auf eine scheinbare Nervenschädigung zurückzuführende) Ausstrahlung in die Arme fällt noch unter den Begriff "Cervical-Syndrom". 
Bei Störung der Ner venwurzel des 1. Brustwirbels kann sich ein Horner-Synd rom (= Augenlidsenkung, Verengung der Pupille, Zurücksinken des Augapfels) ausbilden (Thoden 1987). 

Das Brustwirbelsäulensyndrom (BWS-Syndrom) ist ein Sammelbegriff für WS-Schmerzen, die von der Brustwirbelsäule ausgehen oder den Brustwir belsäulenbereich betreffen. 
Von allen Abschnitten der WS ist die BW S hinsichtlich Schmerzen prozentual am wenigsten betroffen. Statisch-dynamische Faktoren spielen hier eine untergeordnete Rolle, es dominieren reflektorische (= von einem anderen erkrankten Organ ausgehende, reflexartige) Störungen, hauptsächlich im myofaszialen (= Mus keln und deren Gewebsumhüllung betreffenden) System. Nicht selten sind auch Interkostalnerven (= Zwischen rippen nerven) im Sinne einer pseudoradikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen, die von einer scheinbar gestörten Ner venwurzel ausgehen) beteiligt. Eine radikuläre Symptomatik (= Krankheitszeichen, die von einer tatsächlich gestörten Ner venwurzel ausgehen) kann leicht übersehen werden, da z.B. bei motorischen (= die Muskelfunktion betreffenden) Ausfällen kaum eine körperliche Beeinträchtigung eintritt, es sei denn, es sind mehrere Interkostalnerven (= Zwischenrippenner ven) betroffen, was dann zu einer Störung der Lungenfunktion führen kann. 
Der Schmerzcharakter im Bereich der Brustwir belsäule wird von den Patienten meist mit dumpf und drückend angegeben. In der Regel ist die Mus kulatur neben der Wir belsäule verhärtet und druckschmerzhaft. Oft besteht auch Klopfschmerzhaftigkeit über den Dornfortsätzen der Wirbelkörper. 
Relativ häufig tritt ein WS-Schmerz im Rahmen von Wachstumsstörungen auf (z.B. Scheuermann Krankheit, Skoliose), begünstigt durch die damit verbundene Fehlhaltung. 
Ein WS-Schmerz kann auch Folge von zusammengebrochenen Wirbeln aufgrund einer Osteoporose sein. Nicht selten stellt sich ein BW S-Synd rom auch nach einem unfallbedingten Wirbelbruch ein. 
Viszera le (= die Eingeweide betreffende) Übertragungsschmerzen (Referred pain) sind stets in die differentialdiagnostischen Erwägungen (= Überlegungen, welche Krankheiten noch in Frage kommen können) mit einzubeziehen. Störungen bzw. Krankheiten von Herz und Bauch speicheldrüse führen oft zu Beschwerden zwischen den Schulterblättern. Auch Erkrankungen der Speiseröhre, Pleura (= Brustfell) und Fehlbildungen der Brustaorta (= Brustschlagader) können zu Beschwerden in der BW S-Region führen. 

Patienten mit einem WS-Schmerz nach Bandscheibenoperationen sind bezüglich einer Schmerzbehandlung sehr problematisch. Erfahrungsgemäß nimmt die Problematik mit jeder weiteren Operation sogar noch zu. Der oben beschriebene typische Ablauf des Abnutzungsprozesses macht deutlich, daß auch mit einer Operation die eigentliche Schmerzursache ja nicht behoben werden kann, im Gegenteil, es besteht sogar die Gefahr, daß der degenerative Prozeß noch beschleunigt wird. Mit jeder Operation nimmt die Tendenz zur Instabilität zu, abgesehen von den zusätzlichen iatrogenen (= durch die Operation verursachten) Gewebsschädigungen. 
Nicht selten sehen wir Patienten, bei denen nach mehrfachen Bandscheibenoperationen wegen Instabilität eine Spondylodese (= operative Wirbelsäulenversteifung) durchgeführt werden mußte. Leider ist auch nach einer solchen, teilweisen Wirbelversteifung ein Großteil der Patienten nicht beschwerdefrei. Es ist daher zu begrüßen, daß die Indikation (= Anzeige) zur Bandscheibenoperation in den letzten Jahren immer mehr eingeschränkt worden ist. 
Als Grund für eine Operation ist das Krankheitszeichen "WS-Schmerz" in den Hintergrund getreten. Als relative Indikation (= Anzeige) gelten allenfalls unerträgliche, therapieresistente (= nichts hilft) Schmerzen an der WS. 
Beim sog. Cauda-Synd rom (= Rücken markschädigung mit Lähmung der Beine), ebenso bei motorischen Defiziten (= Beeinträchtigungen der Muskelfunktion), die unter konservativer Therapie (= Behandlung ohne Operation) bestehen bleiben oder gar zunehmen, muß operiert werden, um eine Entlastung herbeizuführen. 
Segmentale WS-Schmerzen, mit und ohne Schmerzausstrahlungen, können auch von den Muskeln neben der Wi rbelsäule selbst und/oder den zugehörigen Sehnen ausgehen (myofasziales Schmerzsyndrom). Über den segmentalen Reflexbogen kann auch die benachbarte Seite mit einbezogen werden, so daß das Bild eines vertebragenen (= von der Wir belsäule ausgehenden) Rückenschmerz es vorgetäuscht wird. 

Die Sakralgie bezeichnet einen WS-Schmerz in der Kreuzbeingegend, z.B. infolge Kompression (= Einklemmung) der Nervi clunium recurrentes in den Kreuzbeinlöchern, bei Sakralisation (= Verschmelzung des 5 Lendenwirbels mit dem Kr euzbein), häufig mit einer Erkrankung der Iliosakralgelenke einhergehend.

Grobe Hinweise auf die Art der Schädigung liefern die Abfrage der Vorgeschichte und Beschwerdebild. 
Werden die Schmerzen bei Beanspruchung der Wi rbelsäule verstärkt oder ausgelöst, so sind die Bewegungssegmente beteiligt. Schmerzen, die von der WS-Funktion unabhängig sind, sprechen mehr für Störungen im Bereich der Wirbelkörper. 

Akut (= plötzlich einsetzende, heftig) auftretende WS-Schmerzen im Rahmen eines LWS-Syndrom s sind häufig bandscheibenbedingt, können aber auch durch eine akute Segmentblockierung (hpts. kleine Wir belgelenke) ausgelöst werden. 
Akute (= plötzlich einsetzende, heftige) Schmerzen der Wi rbelsäule, die mit einer monoradikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen 1 Ner venwurzel betreffend) einhergehen, sind sichere Anzeichen eines Bandscheibenvorfall s, gleiches gilt für akute Schmer zen im Zusammenhang mit einem Cauda-Synd rom (= Rückenmarkschädigung mit Lähmung der Beine).
Ein WS-Schmerz beim Husten und Pressen ist typisch für Nervenwurzelkompressionen, z.B. infolge einer Bandscheibenprotrusion oder gar eines Bandscheibenprolaps (= Bandscheibenvorwölbung oder gar Bandscheibenvorfall).  
Schmer zen, die bei Erschütterung auftreten, können von einer Spondylitis (= En tzündung an der Wir belsäule) verursacht werden. 
WS-Schmerzen, die bevorzugt nachts und morgens auftreten, weisen auf eine generalisierte (= allgemeine) Wirbelsäulenerkrankung hin, z.B. Morbus Bechterew oder Osteoporose. 
Auch auf den Ort der Schädigung lassen sich bereits aus dem Beschwerdebild Rückschlüsse ziehen. Schmer zen und Störungen der (Berührung s-) Empfindlichkeit im Bereich ober- und unterhalb des Leistenbandes weisen auf die Ner venwurzeln L1 (= 1. Segment der Lendenwirbelsäule) und L2 hin. 
Die L3-Wurzel macht sich am vorderen inneren Oberschenkel bemerkbar. 

• Traumatisch (= verletzungsbedingt), hauptsächlich in Form von Prellungen, ein Kreuzbeinbruch ist eher selten. Nach einer Prellung sind länger anhaltende Schmer zen i.d.R. Folge einer unspezifischen Knochenhautentzündung.

• Bei Tuberkulose ist häufiger neben dem Befall des Kreuzbeins auch das Hüftgelenk mit einbezogen, man spricht dann von einer Sakrokoxalgie.

• Bei einer sog. Sakralisation. Unter einer oberen Sakralisation versteht man eine komplette oder inkomplette (= unvollständige) (asymmetrische) mit Formangleichung verknüpfte Verschmelzung des 5. Lendenwirbelkörpers mit dem Kreuzbein. Bei der unteren Sakralisation kommt es zu eine Verschmelzung mit dem 1. Steißbein wirbel, was zusätzlich zu Steißbeinschmerzen führen kann. 

• Infolge Kompression (= Einengung) der sog. Nerven clunium recurrentes in den Kreuz beinlöchern (Wurzelkompression).

Behandlung der WS-Schmerzen

Grundsätzlich muß zunächst versucht werden, durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) eine für die geklagten Schmerzen ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. 
Gelingt dies, so wird diese zunächst kausal (= entsprechend dem Krankheitsbild) behandelt. 
Wenn dennoch ein WS-Schmerz verbleibt oder keine eindeutige, spezifisch behandelbare Schmerzursache gefunden wurde, so sind schmerztherapeutische Behandlungsmethoden gefragt, die oft bei verschiedenen Grundkrankheiten die gleichen sind, da sie sich nunmehr nach dem Schme rz und seiner Ausdehnung und nicht mehr vorrangig nach seiner Ursache richten.
Länger bestehende Schmer zen erfordern praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren. 

Medikamentöse Schmerztherapie (MST): 
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die  sog. COX-2 Inhibitoren,  z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskel verspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal sind aber auch WS-Schmerzen nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N® oder auch Morphin) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 
Grundsätzlich sollte aber eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, u.a. aber auch bei chronischen Schmerzen wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Spezielle Schmerztherapie mittels therapeutischer Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika): 

• Nachstehend beschriebene, invasive (= in den Körper eindringende) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche ärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in wenigen therapeutischen Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzkliniken durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

Bei einem anhaltenden WS-Schmerz sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Ner venblockade n.

Infiltrative Lokalanästhesie (= Infiltration mit einem örtlichen Betäubungsmittel):
Die einfachste diesbezügliche Therapie besteht in der örtlichen Infiltration der meist verspannten, an die WS angrenzenden Muskulatur. Je nach segmentaler Ausdehnung reichen ca. 5-10 ml Bupivacain 0,25% bis 0,5% völlig aus. Eine weitere Möglichkeit ist die gezielte Infiltration von Triggerpunkten (= kleine Reizzonen hpts. in der Mus kulatur) nach vorheriger Identifizierung derselben.
Werden Schmer zen durch abgenutzte, entzündliche oder irritierte Intervertebralgelen ke (= kleine Gelenke zwischen den Wirbeln) verursacht, sind Infiltrationen der betroffenen kleinen Gelen ke erfolgversprechend. Kortison- Zusatz kann den Heilungsprozeß beschleunigen. 
Der Beweis für ein "Facettensyndrom" (= Schmerzstörung im Bereich der kleinen Wir belgelenke) als Schmerzursache, ist letztlich nur durch den Erfolg einer probatorischen (= zur Sicherung der Diagnose durchgeführten) Facet ten-Betäubung zu erbringen. Langzeiterfolge durch Thermokoagulation (= Verkochung / Zerstörung mit Hochfrequenzstrom) der Facet ten sind bei WS-Schmerzen nicht gesichert. 

Periphere temporäre (= oberflächliche, zeitlich begrenzte) Nervenblockade n:
Zur Unterbrechung segmentaler Reflexkreise, aber auch zur Therapie von Schmerzausstrahlungen eignen sich Blockaden (= Betäubungen) der korrespondierenden Ner venwurzeln (= im Schmerzbereich befindliche Nervenaustrittstellen neben der WS). Im Len denbereich auch kontinuierlich mit Katheter*. 
Schmerzausstrahlungen in Schulter, auch in die Arme, wie sie beim mittleren/unteren Zervikalsyndrom in typischer Weise vorkommen, sprechen zufriedenstellend auf die wiederholte hohe Blockade des Pl exus brach ialis (= Betäubung des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich) nach Winnie an. Technisch risikoärmer und oft besser wirksam ist jedoch die kontinuierliche, retrograd hohe Plexus brachialis-Blockade mit Katheter (*siehe unten). Die kontinuierliche inters kalenäre Blockade ist mit einem höheren Risiko behaftet.
Periphere (= oberflächliche) Schmerzprojektionen entlang der Interkostalner ven (= Zwischen rippen nerven) bei Vorliegen eines BWS-Syndrom s sprechen gut auf wiederholte Interkostalblockaden mit einem örtlichen Betäubungsmittel an. In hartnäckigen Fällen kann die Blockadefrequenz durch Implantation eines Katheters (* siehe unten) erhöht werden.
Im Bereich der Beine können bei entsprechender radikulärer oder pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung (= Schmerzen die auf eine tatsächlich oder scheinbar geschädigte Nervenwurzel zurückzuführen sind) der vordere Oberschenkel nerv (N. femoral is) und / oder der Ischias nerv wiederholt blockiert werden, in hartnäckigen Fällen mit Katheter (* siehe unten). 
Bei Schmerzausstrahlung in den Bereich des seitlichen und inneren Oberschenkels gelingt mit der sog. 3-in-1-Variante die zusätzliche Betäubung der Ner ven obturatorius und cutaneus femoris lateralis, deshalb auch geeignet zur Behandlung der Meralgia paraesthetica (= brennende Schmerzen an der Oberschenkelaußenseite). 

Eine Perid uralblockade (= rückenmarknahe Betäubung) im Bereich der Brust - oder Halswir belsäule erfordert ein strenge Nutzen-/Risikoanalyse. Die lumbale Periduralblockade (= rückenmarknahe Betäubung im Lenden bereich), insbesondere kontinuierlich mit Katheter*, ist bei WS-Schmerzen im Kreuzbereich eine sehr effektive Therapiemaßnahme, die allerdings nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden sollte. Bei technischer Beherrschung, adäquater Lokalanästhetika-Dosierung und Beachtung der hygienischen Belange kann das Risiko bei der Indikation (= Anzeige) "Rückenschmerz" als vertretbar eingestuft werden. 
Wenn eine Perid uralblockade technisch schwer oder nicht durchführbar ist (z.B. bei Mißbildungen, Zustand nach operativer Wirbelsäulenversteifung usw.), bietet sich besonders bei Störungen im Bereich des Pl exus sacral is (= Nervengeflecht im Bereich des Kreuzbeins) die sog. Kaudalanäst hesie (= rückenmarknahe Betäubung durch einen Kanal im Kreuz bein hindurch) an, die auch mit Katheter* möglich ist, sofern dieser wegen der der Gefahr einer En tzündung seitlich unter der Haut mittels einer Untertunnelung weggeführt wird. Erhöht man die Menge des örtlichen Betäubungsmittels (z.B. 20-25ml Bupivacain 0,1 bis 0,15 %) kann auch der obere Lenden bereich erreicht werden. 
Statt mit einem örtlichen Betäubungsmittel können die aufgeführten, rückenmarknahen Blockaden auch mit einer verdünnten Morphin-Lösung durchgeführt werden, allerdings ist dabei die oft zu beobachtende, über die Behandlungszeit hinaus anhaltende Wirkung deutlich weniger ausgeprägt. 
Bei sehr schweren und sonst kaum behandelbaren WS-Schmerzen kann zur Durchführung rückenmarknaher Blockaden auch eine kleine Schmerzpumpe unter die Haut gepflanzt werden. Das Arzneimittelreservoir der Pumpe wird dann in bestimmten Zeitabständen durch die Haut hindurch mit Hilfe einer Spritze wieder aufgefüllt.

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerv en eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schme rzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schme rzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, dass bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert (Sympathikolyse). Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmer zen, die durch entzündliche, oder auch degenerative (= abnutzungsbedingte) Prozesse entstanden sind, hilfreich ist. Eine gute Durchblutung optimiert auch den Stoffwechsel eines gestörten oder geschädigten Nervs. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche, intensive, längerfristige Blockadebehandlung auch das sog. Schme rz gedächtnis zu löschen.  

Andere Therapiemaßnahmen: 
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur nicht unerwähnt bleiben. 
Wichtig sind individuelle Instruktionen zur richtigen Haltung und Vermeidung von übermäßigen WS-Belastungen (funktionelle Ergotherapie bzw. (Rückenschule)). Darüber hinaus ist anzustreben, daß die betroffenen Patienten Übungen zur Lockerung der Mus kulatur erlernen. 
Die Verordnung von Hilfsmitteln wie z.B. stabilisierende Korsette sollten dem Orthopäden vorbehalten sein. 
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind auch bei WS-Schmerzen eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie, da auch sie zu einer muskulären Entspannung führen, ebenso Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).
Psychologisch / psychotherapeutische Interventionen können bei ausgeprägten "psychosomatischen Schmer zen" angezeigt sein, da auch verdrängte Konflikte muskuläre Verspannungen und Schmer zen verstärken können.